ЗАЯВКА № 10411
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ СОШ№9 Название школьного клуба Девятый Вал
Федеральный округ: Район: Город Йошкар-Ола
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: город ЙошкарОла
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ПетунинДмитрийАндреевич1120.12.1999180
2Матвеев КириллМихайлович1107.11.2000188
3ЗагайновАндрейАлександрович1122.08.2000180
4Корсаков СтепанВладимирович1114.07.2000175
5ВдовкинКириллАлексеевич1126.06.2000185
6МарасановНаильВладимирович1105.01.2000180
7Хлусов ДанилаАндреевич1018.04.2001190
8БеловНикитаАлександрович1011.01.2001190
9ЛепчакСтепанАлександрович1021.06.2001185
10СоловьевРоманАлексеевич801.09.2003188
11ХасановДаниилРафаилович828.05.2003175
12ШутовИльяАлександрович826.05.2003170
13Шалагин ЛевАлександрович617.12.2004173
14Заручаев Максим Евгеньевич611.08.2005170
15ГариповИльяДенисович614.10.2005170
16КозловДмитрийАлександрович601.10.2005173
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Киселёва Ирина Владимировна 21.03.1974 Тренер +7(902)3255793 Kiato74@mail.ru
2 Ураков Алексей Владимирович 04.01.1993 Помощник тренера +7(987)7175550
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная Школа №9 Г.Йошкар-Олы"
Адрес (индекс, район, улица) Эшкинина 9а
Населенный пункт город ЙошкарОла
Адрес электронной почты
school9iola@mail.ru
Руководитель учреждения Алякритская Светлана Юрьевна
Телефон +7(836)2215920
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)