ЗАЯВКА № 10481
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды ГБОУ Республики Марий Эл "Косолаповская Школа-интернат" Название школьного клуба Витязи
Федеральный округ: ПФО Район: Мари-Турекский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: село Косолапово
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1СМОЛИН МИХАИЛЮРЬЕВИЧ912.10.2001172нападающий
2БОГДАНОВАЛЕКСАНДРАРКАДЬЕВИЧ913.02.2002174центровой
3ГОРЕВ ПАВЕЛВАСИЛЬЕВИЧ909.07.2002165защитник
4МАКСИМОВВАЛЕРИЙ СЕРГЕВИЧ902.08.2002174нападающий
5ПЕРЦЕВ ВИТАЛИЙПАВЛОВИЧ902.11.2000170защитник
6УПОРНИКОВДАНИЛГЕОРГИЕВИЧ825.07.2002163защитник
7ИВАНОВ ДДАНИЛВЛАДИМИРОВИЧ830.07.2001162разыгрывающий
8АБАКУМОВДАНИЛГЕОРГИЕВИЧ825.09.2002163защитник
9ДРУЖИНИН ДМИТРИЙАНДРЕЕВИЧ808.06.2002164защитник
10ОТМАХОВДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ805.02.2003174защитник
11КОРОТКОВКОНСТАНТИНЮРЬЕВИЧ717.06.2003160нападающий
12НИКИТИНВЛАДИМИРГЕННАДЕВИЧ706.06.2003165нападающий
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 ОКУНЕВ СЕРГЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ 18.06.1973 Тренер +7(937)1168757 kocolapovo@rambler.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Республики Марий Эл "Косолаповская Школа-интернат"
Адрес (индекс, район, улица) 425531
Населенный пункт село Косолапово
Адрес электронной почты
kocolapovo@rambler.ru
Руководитель учреждения Киселева Зоя Дмитриевна
Телефон +7(836)3495175
Факс
+7(836)3495105
Интернет сайт
http://edu.mari.ru/ou_respub/sh17/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)