ЗАЯВКА № 10481
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды ГБОУ Республики Марий Эл "Косолаповская Школа-интернат" Название школьного клуба Витязи
Федеральный округ: Район: Мари-Турекский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: село Косолапово
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1СМОЛИН МИХАИЛЮРЬЕВИЧ912.10.2001172
2БОГДАНОВАЛЕКСАНДРАРКАДЬЕВИЧ913.02.2002174
3ГОРЕВ ПАВЕЛВАСИЛЬЕВИЧ909.07.2002165
4МАКСИМОВВАЛЕРИЙ СЕРГЕВИЧ902.08.2002174
5ПЕРЦЕВ ВИТАЛИЙПАВЛОВИЧ902.11.2000170
6УПОРНИКОВДАНИЛГЕОРГИЕВИЧ825.07.2002163
7ИВАНОВ ДДАНИЛВЛАДИМИРОВИЧ830.07.2001162
8АБАКУМОВДАНИЛГЕОРГИЕВИЧ825.09.2002163
9ДРУЖИНИН ДМИТРИЙАНДРЕЕВИЧ808.06.2002164
10ОТМАХОВДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ805.02.2003174
11КОРОТКОВКОНСТАНТИНЮРЬЕВИЧ717.06.2003160
12НИКИТИНВЛАДИМИРГЕННАДЕВИЧ706.06.2003165
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 ОКУНЕВ СЕРГЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ 18.06.1973 Тренер +7(937)1168757 kocolapovo@rambler.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Республики Марий Эл "Косолаповская Школа-интернат"
Адрес (индекс, район, улица) 425531
Населенный пункт село Косолапово
Адрес электронной почты
kocolapovo@rambler.ru
Руководитель учреждения Киселева Зоя Дмитриевна
Телефон +7(836)3495175
Факс
+7(836)3495105
Интернет сайт
http://edu.mari.ru/ou_respub/sh17/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)