ЗАЯВКА № 10807
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "СОШ №3" Название школьного клуба "Юность"
Федеральный округ: СФО Район: Город Бийск
Регион: Алтайский край Населенный пункт: город Бийск
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1БеляевМаксимВячеславович1111.09.2000178разыгрывающий
2БорисенкоДаниилПавлович1119.11.1999180нападающий
3БронниковМакарВадимович1112.04.2000180защитник
4ВикулинАлександрЕвгеньевич802.01.2003175разыгрывающий
5ЗыряновАкимОлегович1120.05.2000176нападающий
6ИвановАндрейВладимирович1128.03.2000178разыгрывающий
7КосаревАлексейСергеевич1124.11.2000174центровой
8КосаревАндрейСергеевич1124.11.2000174центровой
9ПшеничниковСтепан Валерьевич1117.12.2000181центровой
10ШиловДмитрийАндреевич1005.06.2001172нападающий
11ШишкинКириллЕвгеньевич1103.08.2000176защитник
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Миляев Юрий Иванович 03.06.1969 Тренер +7(960)9607347 milyaev.yurij@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная Школа №3"
Адрес (индекс, район, улица) Переулок Липового 74/3
Населенный пункт город Бийск
Адрес электронной почты
bschool3@mail.ru
Руководитель учреждения Лабуренко Татьяна Михайловна
Телефон +7(385)4435290
Факс
+7(385)4435290
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)