ЗАЯВКА № 10916
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МОУ "Шулкинская СОШ" Название школьного клуба "Сталь"
Федеральный округ: Район: Оршанский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: село Шулка
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1БессоновМатвейВалерьевич1116.12.2000175
2СтолбовВладиславАлексеевич1105.05.2000170
3СлабодянДанилРусланович1112.12.1999164
4ЯнцевНикитаСергеевич1107.05.2000175
5БеляевВладиславЕвгеньевич1018.11.2000180
6ЕфремовВячеславИгоревич1012.02.2001160
7ЦарегородцевВладимирСергеевич1028.06.2001168
8МосквинИванСергеевич905.09.2002167
9КараваевНиколайДмитриевич912.08.2002165
10СусловВладимирСергеевич922.07.2002164
11ШевелевМаксимЭдуардович919.02.2001167
12ЛебедевВадимОлегович811.02.2003162
13ПрозоровАндрейВалерьевич829.10.2001160
14Соколов АндрейАлександрович805.07.2002168
15БессоновКириллДмитриевич705.06.2004155
16МосквичевДенисАлександрович718.06.2004157
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Рыбаков Юрий Алистарович 31.10.1962 Тренер +7(927)8752820 shulkaschool@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Образовательное Учреждение "Шулкинская Средняя Общеобразовательная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 425261, Оршанский Район. Ул. Микрорайон -9
Населенный пункт село Шулка
Адрес электронной почты
shulkaschool@mail.ru
Руководитель учреждения Емельянова Вера Витальевна
Телефон +7(836)4127388
Факс
+7(836)4127389
Интернет сайт
http://orshankaroo.ru/
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)