ЗАЯВКА № 11053
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ Устьинская СОШ Название школьного клуба ШБК Прометей
Федеральный округ: ЦФО Район: Моршанский район
Регион: Тамбовская область Населенный пункт: село Устье
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1КрючинВладиславИгоревич1116.06.2000191защитник
2МишаринМихаилАлександрович1119.01.2001196центровой
3СурковИванАлексеевич1022.10.2001170разыгрывающий
4Козлов НикитаАлександрович914.01.2002192центровой
5ГубаревМаксимВасильевич908.07.2002170разыгрывающий
6Безруков ДаниилАндреевич909.05.2002187нападающий
7ЛитовченкоНикитаВалерьевия827.05.2003182нападающий
8Пикин ДаниилАндреевич823.11.2003172защитник
9КозловМихаилОлегович819.11.2003170защитник
10ГусевМихаилАлексеевич814.10.2003168защитник
11АдолинРоманОлегович803.12.2003172защитник
12ЧирковНикитаАлександрович1112.02.2001187нападающий
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Громов Евгений Сергеевич 13.09.1984 Тренер +7(953)7174147 zhcor@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Устьинская Средняя Общеобразовательная Школа
Адрес (индекс, район, улица) 393927
Населенный пункт село Устье
Адрес электронной почты
u-sosh@yandex.ru
Руководитель учреждения Попов Александр Петрович
Телефон +7(475)3351145
Факс
Интернет сайт
http://ustsosh.68edu.ru/
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)