ЗАЯВКА № 11189
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МКОУ Черемушкинская СОШ Название школьного клуба Вымпел
Федеральный округ: СФО Район: Залесовский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Черемушкино
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1КоркинИгорьОлегович926.05.2002196нападающий
2Хуторной Алексей Андреевич929.05.2002190защитник
3Кулагин Евгений Николаевич927.01.2002186центровой
4ПерковДенисАлексеевич903.01.2003180разыгрывающий
5КамкоДанилАлександрович903.09.2003180нападающий
6БайковВадимИванович1129.11.2000183защитник
7ВолковАлексейФедорович1113.02.2001176нападающий
8ЧерновНикитаПавлович1127.07.2000179защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Коркин Сергей Анатольевич 01.05.1968 Тренер +7(929)3263373 sp-plotnikova@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения МКОУ Черемушкинская Средняя Образовательня Школа
Адрес (индекс, район, улица) Залесовский Район,ул.Анатолия 32
Населенный пункт село Черемушкино
Адрес электронной почты
chsosch22@yandex.ru
Руководитель учреждения Коркин Олег Анатольевич
Телефон +7(929)3263373
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)