ЗАЯВКА № 11675
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МОУ СШ № 2 Название школьного клуба 2 Школа
Федеральный округ: ПФО Район: Город Волжск
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: город Волжск
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ХисматуллинРафаэльРадикович1123.06.2000180разыгрывающий
2ТришинНикитаАлексеевич1108.02.2000180нападающий
3ХантимировДамирРашатович1122.09.2000180нападающий
4МубаракшинКаримНурисович1111.05.2000178нападающий
5Платонов РусланЮрьевич705.01.2004175нападающий
6МинуллинРусланАльбертович1129.04.2000180защитник
7Ермаков АлександрВладимирович1103.04.2000179защитник
8ХаритоновМатвейГригорьевич703.08.2004169защитник
9БешенцевАндрейСергеевич1107.09.2000175защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Чекуров 30.06.1955 Тренер +7(905)1821873 scol2@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Школа №2"
Адрес (индекс, район, улица) 425000, РМЭ, Г. Волжск, Ул. Шестакова, Д. 44
Населенный пункт город Волжск
Адрес электронной почты
scol2@mail.ru
Руководитель учреждения Афонин Александр Семенович
Телефон +7(836)3147889
Факс
Интернет сайт
scv2.org.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)