ЗАЯВКА № 11675
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МОУ СШ № 2 Название школьного клуба 2 Школа
Федеральный округ: Район: Город Волжск
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: город Волжск
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ХисматуллинРафаэльРадикович1123.06.2000180
2ТришинНикитаАлексеевич1108.02.2000180
3ХантимировДамирРашатович1122.09.2000180
4МубаракшинКаримНурисович1111.05.2000178
5Платонов РусланЮрьевич705.01.2004175
6МинуллинРусланАльбертович1129.04.2000180
7Ермаков АлександрВладимирович1103.04.2000179
8ХаритоновМатвейГригорьевич703.08.2004169
9БешенцевАндрейСергеевич1107.09.2000175
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Чекуров 30.06.1955 Тренер +7(905)1821873 scol2@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Школа №2"
Адрес (индекс, район, улица) 425000, РМЭ, Г. Волжск, Ул. Шестакова, Д. 44
Населенный пункт город Волжск
Адрес электронной почты
scol2@mail.ru
Руководитель учреждения Афонин Александр Семенович
Телефон +7(836)3147889
Факс
Интернет сайт
scv2.org.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)