ЗАЯВКА № 122
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ ЛСОШ №2 Название школьного клуба Здоровичк
Федеральный округ: СФО Район: Благовещенский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Леньки
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ИльиныхДмитрий Сергеевич822.03.2004160центровой
2КудрявцевДаниилЮрьевич823.12.2003164защитник
3СаенковКириллОлегович823.11.2003168нападающий
4СмоляковДаниил Владимирович803.10.2003164нападающий
5Соскин АлексейНиколаевич823.02.2004164нападающий
6ПоповКириллЕвгеньевич804.04.2003168разыгрывающий
7ТретякЕвгенийНиколаевич917.01.2003170центровой
8ШинкаревДанилАлександрович821.10.2003164защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Прокопов Юрий Васильевич 30.01.1972 Тренер +7(923)7958905 oylmsoh2@yandex.ru
2 Качан Ольга Васильевна 05.03.1985 Помощник тренера +7(923)0047658 lobodaolga05@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Леньковская Средняя Общеобразовательная Школа №2"
Адрес (индекс, район, улица) 658651, Ул. Говорова, Дом 29
Населенный пункт село Леньки
Адрес электронной почты
oylmsoh2@yandex.ru
Руководитель учреждения Матюшенкова Ирина Алексеевна
Телефон +7(960)9519704
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)