ЗАЯВКА № 123
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ«ССОШ» Название школьного клуба ДИНАМО
Федеральный округ: СФО Район: Ключевский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Северка
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1БерниковЕвгений Алексеевич911.04.2002170защитник
2БурьяновНиколай Васильевич911.11.2002167разыгрывающий
3ЗавертановБогдан Иванович925.05.2001175нападающий
4Исаев Даниил Вячеславович925.03.2002173защитник
5Кацалап Даниил Витальевич922.05.2002178центровой
6Калугин Денис Андреевич922.10.2002164разыгрывающий
7Киркалов АлексейАндреевич914.06.2002172защитник
8Кушнир РоманСтаниславович930.05.2000178нападающий
9Миллер Кирилл Вячелавович927.02.2002179центровой
10МихеенкоДмитрий Иванович 914.08.2001169защитник
11Токаев СергейАлексанрович914.09.2002172нападающий
12Фомин Иван Александрович931.01.2003165разыгрывающий
13Ячменьков Владимир Степанович915.09.2002170нападающий
14Калянов Евгений Павлович1109.09.2001175нападающий
15Кудренко Михаил Владимирович1117.08.2000170защитник
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 МУЗЫЧЕНКО СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ 03.06.1986 Тренер +7(923)7479553 sergey.muzychenko.86@mail.ru
2 РАДЧЕНКО ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА 22.11.1979 Сопровождающий +7(961)2304554 mr.archege@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение «Северская Средняя Общеобразовательная Школа».
Адрес (индекс, район, улица) 658988 КЛЮЧЕВСКИЙ РАЙОН УЛИЦА ОКТЯБРЬСКАЯ 8
Населенный пункт село Северка
Адрес электронной почты
kluchseverka@mail.ru
Руководитель учреждения БОЙКО ВАЛЕНТИНА ИВАНОВНА
Телефон +7(385)7829398
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)