ЗАЯВКА № 12890
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МАОУ "Лицей №14 им. А.М.Кузьмина" Название школьного клуба БК 14
Федеральный округ: ЦФО Район: Октябрьский район города Тамбова
Регион: Тамбовская область Населенный пункт: город Тамбов
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ПахаревМаксимДмитриевич1116.11.2000169разыгрывающий
2ПиянзинСавелийВладимирович1106.11.2000172разыгрывающий
3КовешниковОлегАлександрович1131.10.2000181нападающий
4ЖуковРоманВасильевич1105.05.2000181нападающий
5ВдовинНикитаАнатольевч1127.04.2000190центровой
6СерёгинАндрейАльбертович1111.05.2000192центровой
7ПудовкинВладимирКонстантинович1116.09.2000174защитник
8ЛукинВладиславАлексеевич1123.12.2000180защитник
9ЭндерсДмитрийАндреевич919.01.2003185нападающий
10ТюринСергейВитальевич1122.04.2000170защитник
11АгафоновАрсенийАлександрвич902.07.2002168защитник
12Поляков АртёмПавлович912.06.2002192центровой
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Капитонова Анжела Николаевна 09.12.1972 Тренер +7(953)7007643 kapitohka8-32@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение "Лицей №14 имени Заслуженного учителя Российской Федерации А.М. Кузьмина"
Адрес (индекс, район, улица) 392032, Октябрьский Район, Мичуринская 112в
Населенный пункт город Тамбов
Адрес электронной почты
lyceum14tmb@mail.ru
Руководитель учреждения Любич Геннадий Рувимович
Телефон +7(747)52492097
Факс
+7(749)54920977
Интернет сайт
www.tofmal.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)