ЗАЯВКА № 12962
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МОУ "Мусаевская СОШ" Название школьного клуба Мустай
Федеральный округ: Район: Сернурский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: деревня Мустаево
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1МалининДанилАлександрович817.12.2002153
2Самсонов КириллДмитриевич1109.03.2000179
3ПироговРудольфАркадьевич910.04.2002160
4Якимов Антон Сергеевич1018.08.2001156
5Макаров АлександрАлексеевич1011.12.2000157
6МамаевСергейСергеевич1009.07.2001164
7Еманаев Лев Григорьевич921.10.2002159
8Ибраев КонстантинПетрович701.12.2004179
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Лебедева Татьяна Леонидовна 13.01.1973 Тренер +7(937)1107120 sernur.dyussh@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения МОУ "Мустаевская Средняя Общеобразовательная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 425462 Республика Марий Эл Сернурский район д. Мустаево ул.Центральная 1
Населенный пункт деревня Мустаево
Адрес электронной почты
sernur.dyussh@mail.ru
Руководитель учреждения Глушкова Людмила Георгиевна
Телефон +7(836)3391110
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)