ЗАЯВКА № 130
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МКОУ "Поспелихинская СОШ №3" Название школьного клуба БК Поспелиха
Федеральный округ: СФО Район: Поспелихинский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Поспелиха
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ЖигловАртемИванович1108.11.2000180разыгрывающий
2НовиковКириллВалерьевич1126.01.2001183защитник
3ПеляничкоСтаниславНиколаевич1021.11.2001175защитник
4Фоменко ИльяИгоревич1021.07.2001178нападающий
5КондратьевНиколайНиколаевич921.03.2000178защитник
6АгафоновДаниилЕвгеньевич930.01.2003169защитник
7ЗаикаВалерийЕвгеньевич923.05.2002172нападающий
8СвириденовЕвгенийСергеевич915.01.2002174центровой
9ШмаковАлександрАлександрович903.10.2002173нападающий
10ЧепуринАлександрЮрьевич918.05.2002172защитник
11БодягинКириллАндреевич930.04.2002174центровой
12ТарасовАндрейВадимович914.08.2002172разыгрывающий
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Кононов Сергей Геннадьевич 02.05.1972 Тренер +7(963)5398788 KononovSG@mail.ru
2 Балуева Надежда Николаевна 06.07.1959 Помощник тренера +7(913)2622237 Jakimova_Irina@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Казённое Общеобразовательное Учреждение "Поспелихинская Средняя Общеобразовательная Школа №3"
Адрес (индекс, район, улица) 659700, Поспелихинский, Поспелиха, Гончарова,53
Населенный пункт село Поспелиха
Адрес электронной почты
school69@mail.ru
Руководитель учреждения Селиванова Наталья Викторовна
Телефон +7(923)6585011
Факс
+7(385)5620991
Интернет сайт
http://mboupsosh3.ucoz.ru/
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)