ЗАЯВКА № 13073
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ ГСОШ Название школьного клуба МБОУ "Гляденская СОШ"
Федеральный округ: СФО Район: Благовещенский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Глядень
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1АлпеевЮрийАлександрович911.06.2001175защитник
2ВыродовВладиславСергеевич903.07.2002178защитник
3МолокановДаниилВалерьевич915.07.2002184нападающий
4ЗинченкоАнтонАнатольевич928.06.2002170нападающий
5ПогореловЕгорИгоревич1004.05.2001178защитник
6ТырсенкоВладимирАлександрович1015.08.2001176нападающий
7КоновДанилМаркович1019.03.2002180нападающий
8РуденкоВладимирНиколаевич1007.05.2001193защитник
9КондратьевВладимирНиколаевич1126.02.2001175нападающий
10КлипенштейнКонстантинНиколаевич1103.01.2001180нападающий
11СтарцевРусланСергеевич1101.04.2000184защитник
12СузрюковКириллОлегович916.01.2002170защитник
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Корниенко Вячеслав Анатольевич 17.10.1982 Тренер +7(961)9810173 gladshkola@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Гляденская Средняя Общеобразовательная Школа" Благовещенского Района Алтайского Края
Адрес (индекс, район, улица) 658666, Благовещенский Район, Село Глядень Ул. Энгельса 26
Населенный пункт село Глядень
Адрес электронной почты
gladshkola@yandex.ru
Руководитель учреждения Кондратьева Юлия Александровна
Телефон +7(385)6425416
Факс
Интернет сайт
http://mbougladen.ucoz.ru/
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)