ЗАЯВКА № 13145
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МКОУ Буланихинская СОШ Им. М.М.Мокшина Название школьного клуба Олимпиец
Федеральный округ: СФО Район: Зональный район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Буланиха
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Баранов АртемАндреевич1130.08.2000192центровой
2ФоминАндрейИгоревич1111.10.2000170нападающий
3ПоворовДмитрийПетрович1008.07.2002175разыгрывающий
4ШтраухИльяВалерьевич1016.04.2002174защитник
5АлексеевАртемАлександрович1026.06.2001175защитник
6ДаниленкоАртемИванович1015.05.2001193нападающий
7ХмаринАлексейВитальевич923.03.2003175центровой
8ЗавитовМаксимАлександрович911.03.2003173разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Филонов Константин Сергеевич 05.05.1990 Тренер +7(962)8095706 bulanschool@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Казенное Общеобразовательное Учреждение Буланихинская Средняя Общеобразовательная Школа Имени М. М. Мокшина
Адрес (индекс, район, улица) 659405,Зональный,Школьная 1А/1
Населенный пункт село Буланиха
Адрес электронной почты
bulanschool@mail.ru
Руководитель учреждения Ридель Татьяна Александровна
Телефон +7(385)3025393
Факс
+7(385)3025383
Интернет сайт
bulanschool@mail.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)