ЗАЯВКА № 13367
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МОУ "Марисолинская СОШ" Название школьного клуба Алант
Федеральный округ: ПФО Район: Сернурский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: село Марисола
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Шабдаров КириллВалерьевич1111.02.2001170центровой
2МамаевНикитаСтаниславоич1125.04.2001171центровой
3СоловьевГеоргийВладимирович1031.07.2001173центровой
4Элембаев КириллАлександрович1011.02.2001172защитник
5ШабалинЭдуардСергеевич1025.06.2001173защитник
6СоловьевНиколайИванович1119.10.2000171нападающий
7ПавловАртемВалерьевич1013.04.2001170нападающий
8ЯмаевАлексейИгоревич1105.10.2000169разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Максимова Зоя Николаевна 08.12.1967 Тренер +7(927)8762167 mzn67@mail.ru
2 Паймерова Ольга Ивановна 13.02.1972 Помощник тренера +7(902)1060592
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципального Образовательного Учреждения "Марисолинская Средняя Общеобразовательная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 425460, Сернурский, Центральная, Д. 21
Населенный пункт село Марисола
Адрес электронной почты
marisola1@rambler.ru
Руководитель учреждения Максимова Алевтина Серафимовна
Телефон +7(927)8766155
Факс
+7(836)3391437
Интернет сайт
mzn67@mail.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)