ЗАЯВКА № 13960
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "Юринская Средняя Общеобразовательная Школа Им.С.А.Лосевва" Название школьного клуба Юринская Средняя Школа
Федеральный округ: Район: Юринский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: посёлок Городского типа
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Казаков ДмитрийЕвгеньевич801.12.2003173
2КозловДаниилСергеевич912.03.2002175
3БурковАндрей Владимирович910.02.2002168
4Малышев ДанилаСергеевич1012.12.2001177
5СазановКириллОлегович905.06.2002174
6Староверов Максим Алексеевич907.08.2002177
7МоисеенкоДмитрийПавлович914.06.2002175
8МолюшкинИльяАлексеевич823.09.2003181
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Волков Павел Викторович 22.07.1981 Тренер +7(902)4664551 vulf-pv@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение "Юринская Средняя Общеобразовательная Школа Имени С.А.Лосева"
Адрес (индекс, район, улица) Ул.Центральный Проспект,5
Населенный пункт посёлок Городского типа
Адрес электронной почты
vulf-pv@mail.ru
Руководитель учреждения Серегина Свелана Вячеславовнат
Телефон +7(902)4664551
Факс
+7(364)433021
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)