ЗАЯВКА № 14010
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "горношумецкая Основная Общеобразовательная Школа Имени К.п. Кутрухина" Название школьного клуба Горношумецкая Школа
Федеральный округ: ПФО Район: Юринский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: деревня Горный шумец
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Сунцов АлексейФедорович711.02.2004166центровой
2СидоровАлександрПавлович709.08.2004167нападающий
3СамсоновАлександрФедорович823.07.2003178разыгрывающий
4ЗарубинАлексейСергеевич620.05.2005165нападающий
5МокрушинАлександрВикторович711.03.2004164защитник
6ТупиковЕвгенийПАвлович821.09.2003170центровой
7ЗасоринПавелПетрович930.04.2002171разыгрывающий
8ЧекуринДмитрийАльбертович909.09.2001168нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Капустин Константин Львович 30.04.1968 Тренер +7(902)3456781 vulf-pv@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "горношумецкая Основная Общеобразовательная Школа Имени К.п. Кутрухина"
Адрес (индекс, район, улица) Горный Шумец.,12
Населенный пункт деревня Горный шумец
Адрес электронной почты
vulf-pv@mail.ru
Руководитель учреждения Клеантус Нина Юрьевна
Телефон +7(902)3456781
Факс
+7(836)4433021
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)