ЗАЯВКА № 14663
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Знаменская Средняя Общеобразовательная Школа" Название школьного клуба МБОУ "Знаменская СОШ"
Федеральный округ: ЦФО Район: Знаменский район
Регион: Тамбовская область Населенный пункт: рабочий Посёлок
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ЧесакВладиславАлексеевич1131.12.2000178разыгрывающий
2РябининНикитаВасильевич1112.07.2001178защитник
3ВласовСергейЮрьевич1119.06.2000170разыгрывающий
4ПоповДаниилАлександрович1023.06.2001175нападающий
5СторожукАлексейВладимирович1020.08.2001185нападающий
6НовиковМаксимАлексеевич931.12.2002165защитник
7КулешовРодионАлександрович1028.11.2001169нападающий
8ЮдаевИванСергеевич1124.08.2000167центровой
9ВолковМихаилПавлович1002.11.2001171защитник
10ДворецковКонстантинМихайлович1024.09.2001178защитник
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Кольчугина Галина Васильевна 01.02.1962 Тренер +7(900)4976932 mousoh12006@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Знаменская Средняя Общеобразовательная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) Улица Советская Д1
Населенный пункт рабочий поселок Знаменка
Адрес электронной почты
mousoh12006@yandex.ru
Руководитель учреждения Злобина Ирина Владимировна
Телефон +7(475)5224477
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)