ЗАЯВКА № 14729
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МОБУ "СОШ П. Силикатный" Название школьного клуба Силикатная СОШ-1
Федеральный округ: Район: Медведевский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: посёлок Силикатный
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1БирюковМаксимВладимирович1120.05.2000180
2СелюнинВикторВладимирович1117.02.2001180
3РаушНиколайАлександрович912.05.2002178
4ДомрачевДмитрийАндреевич825.11.2002168
5КавардаковДмитрийСергеевич827.08.2003169
6НиколаевГригорийВячеславович804.10.2003169
7ТаланцевДмитрийВитальевич827.08.2003169
8ВасильевКириллОленгович810.07.2003165
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Морозов Владимир Иванович 16.10.1970 Тренер +7(927)8731628 silschool@rambler.ru
2 Савиных Олег Борисович 09.12.1970 Помощник тренера +7(927)8731295 savinyhob@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Общеобразовательное Бюджетное Учреждение "Средняя Общеобразовательная Школа П. Силикатный"
Адрес (индекс, район, улица) 424910, Медведевский Район, Ул. Пионерская, Д. 30
Населенный пункт посёлок Силикатный
Адрес электронной почты
silschool@rambler.ru
Руководитель учреждения Аверина Татьяна Анатольевна
Телефон +7(836)2536682
Факс
Интернет сайт
http://edu.mari.ru/mouo-medvedevo/sh22/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)