ЗАЯВКА № 15315
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "СОШ №84" Название школьного клуба "Никс"
Федеральный округ: Район: Город Йошкар-Ола
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: город Йошкар Ола
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1КирьяйненАлексейЮрьевич905.04.2002190
2ШустовДмитрийСергеевич1031.10.2000180
3ПетровПавелАлександрович1015.02.2001175
4КонышевПавелДмитриевич825.03.2003174
5МакаровРоманАндреевич1121.05.2000180
6ЗахаровДмитрийРоманович803.07.2003179
7АфанасьевАртёмСергеевич803.02.2003182
8ВетошкинМатвейСергеевич1028.06.2001180
9КирилловДмитрийРусланович818.02.2004180
10СоколовКириллДмитриевич1030.07.2001168
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Творогов Антон Сергеевич 23.09.1993 Тренер +7(999)7312587 Anton_hort@bk.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение «Средняя Общеобразовательная Школа №24 Г. Йошкар-Олы»
Адрес (индекс, район, улица) 424040, Республика Марий Эл, Ул. Кирпичная, Д. 2 А
Населенный пункт город Йошкар Ола
Адрес электронной почты
school24ola@mail.ru
Руководитель учреждения Смышляев Николай Сергеевич
Телефон +7(836)2646563
Факс
+7(836)2642843
Интернет сайт
http://edu.mari.ru/mouo-yoshkarola/sh24/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)