ЗАЯВКА № 15315
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "СОШ №84" Название школьного клуба "Никс"
Федеральный округ: ПФО Район: Город Йошкар-Ола
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: город Йошкар Ола
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1КирьяйненАлексейЮрьевич905.04.2002190разыгрывающий
2ШустовДмитрийСергеевич1031.10.2000180центровой
3ПетровПавелАлександрович1015.02.2001175защитник
4КонышевПавелДмитриевич825.03.2003174нападающий
5МакаровРоманАндреевич1121.05.2000180защитник
6ЗахаровДмитрийРоманович803.07.2003179защитник
7АфанасьевАртёмСергеевич803.02.2003182защитник
8ВетошкинМатвейСергеевич1028.06.2001180центровой
9КирилловДмитрийРусланович818.02.2004180защитник
10СоколовКириллДмитриевич1030.07.2001168защитник
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Творогов Антон Сергеевич 23.09.1993 Тренер +7(999)7312587 Anton_hort@bk.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение «Средняя Общеобразовательная Школа №24 Г. Йошкар-Олы»
Адрес (индекс, район, улица) 424040, Республика Марий Эл, Ул. Кирпичная, Д. 2 А
Населенный пункт город Йошкар Ола
Адрес электронной почты
school24ola@mail.ru
Руководитель учреждения Смышляев Николай Сергеевич
Телефон +7(836)2646563
Факс
+7(836)2642843
Интернет сайт
http://edu.mari.ru/mouo-yoshkarola/sh24/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)