ЗАЯВКА № 16361
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ СОШ №1 Название школьного клуба Быстрый Мяч
Федеральный округ: ЦФО Район: Город Мичуринск
Регион: Тамбовская область Населенный пункт: город Мичуринск
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Озеров Артем Сергеевич1028.08.2001175разыгрывающий
2КошаровДмитрийАлексеевич1025.07.2001174нападающий
3Отраднов НикитаЕвгеньевич1001.01.2001177защитник
4Бубнов НикитаИгоревич1128.06.2000169разыгрывающий
5Дякин ДмитрийРоманович1123.01.2001181защитник
6Анисимов НикитаВалерьевич1031.05.2001179защитник
7ПоздняковДаниилВикторович1127.08.2000183защитник
8РязановКонстантинРоманович1112.07.2000185нападающий
9Протасов АртемийВладиславович1022.11.2000182центровой
10Алексеевский ДанилаКириллович1106.06.2000172нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Бадин Владимир Валентинович 19.01.1960 Тренер +7(960)6622188 vladimirbadit@yandex.ru
2 Телегина Ольга Владимировна 31.07.1975 Сопровождающий +7(906)5960528 telegina10@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная Школа №1"
Адрес (индекс, район, улица) 393760 Тамбовская Область Город Мичуринск Советская 262
Населенный пункт город Мичуринск
Адрес электронной почты
school1mich@yandex.ru
Руководитель учреждения Кременецкая Валентина Анатольевна
Телефон +7(475)4556486
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)