ЗАЯВКА № 1688
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды Мкоу Усть-Ишинская СОШ Им.Б.Головина Название школьного клуба Усть-Иша
Федеральный округ: СФО Район: Красногорский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село УстьИша
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ФонякинДмитрийСергеевич1121.12.2000185центровой
2КиверинДаниилАртемьевич1029.05.2001180защитник
3МалковАлександрЕвгеньевич1004.08.2001170нападающий
4МартышкинСтаниславРоманович1023.02.2002175нападающий
5ПушкаревАлександрВитальевич928.08.2002170нападающий
6ШияновРуслан Федорович905.05.2002175защитник
7СафроновАндрейВикторович1012.08.2001170защитник
8Шикин ВиталийВладимирович823.06.2003175защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Шугуров Евгений Петрович 15.10.1978 Тренер +7(906)9709831 shugurov_78@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Казенное Общеобразовательное Учреждение Усть-Ишинская Средняя Общеобразоветельная Школа Имени Бориса Головина
Адрес (индекс, район, улица) 659507 Красногорский Район С.Усть-Иша Улица Октябрьская
Населенный пункт село УстьИша
Адрес электронной почты
shugurov_78@mail.ru
Руководитель учреждения Барышникова Галина Федоровеа
Телефон +7(385)3525331
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)