ЗАЯВКА № 17687
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МКОУ "Корболихинская СОШ" Название школьного клуба Факел
Федеральный округ: СФО Район: Третьяковский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Корболиха
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ДылдинКириллМихайлович1024.05.2001177защитник
2НикитинСергейИванович927.06.2002180защитник
3ПолеводаИльяМаксимович1006.03.2001172нападающий
4ТарасовНикитаАлександрович1014.03.2002175защитник
5ТомилинАлександрМихайлович1026.04.2001182центровой
6ШварцПавелЕвгеньевич1107.01.2001180нападающий
7АльпищевВладиславВладимирович1004.02.2002177защитник
8БезвиконныхВладимирОлегович1122.07.2000180нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Минин Сергей Юрьевич 05.12.1961 Тренер +7(923)7474739 minin.sergey1961@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Корболихинская средняя общеобразовательная школа"Третьяковского района Алтайского края
Адрес (индекс, район, улица) 658452, Район Третьяковский, Улица Куйбышева,5
Населенный пункт село Корболиха
Адрес электронной почты
korbol.school@yandex.ru
Руководитель учреждения Грищенко Антонина Степановна
Телефон +7(385)5929468
Факс
Интернет сайт
http://korbolschool.edu22.info/
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)