ЗАЯВКА № 17724
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МКОУ "Загайновская СОШ" Название школьного клуба Импульс
Федеральный округ: СФО Район: Троицкий район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Загайново
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1БалашовАртемАлександорович728.07.2004160нападающий
2БалашовАлександрВасильевич717.08.2004150разыгрывающий
3Назаров МихаилСергеевич811.07.2002170центровой
4ПоповАлександрМихайлович801.08.2003165нападающий
5СафроновСергейНиколаевич908.08.2002160разыгрывающий
6ГуменякМихаилВалерьевич817.02.2003159защитник
7БеспаловРоманЕвгеньевич1003.01.2001164нападающий
8ЕрохинЮрийВладимирович918.10.2002158защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Балашова Юлия Викторовна 30.10.1992 Тренер +7(906)9457702 yulya.balashova@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Казенное Образовательное Учреждение Загайновская Средняя Общеобразовательная Школа
Адрес (индекс, район, улица) 659853, Троицкий Район, Ул. Школьная 47
Населенный пункт село Загайново
Адрес электронной почты
zagainowo@mail.ru
Руководитель учреждения Дудина Вера Владимировна
Телефон +7(988)5645337
Факс
+7(342)87350876
Интернет сайт
http://zagaynovskaya.edu22.info
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)