ЗАЯВКА № 18630
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды Филиал МБОУ Сосновской СОШ№2,в Селе Подлесное Название школьного клуба "Казинки"
Федеральный округ: ЦФО Район: Сосновский, Тамбовская область
Регион: Тамбовская область Населенный пункт: село Подлесное
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Мариненко АлексейАлександрович901.09.2003180нападающий
2Кудиинов ЮрийАнатольевич928.01.2003165центровой
3БеззубцевСергей Алексеевич922.02.2003176разыгрывающий
4СкворцовВадим Юрьевич1114.04.2001184центровой
5БеззубцевЕвгенийЕвгеньевич1023.12.2001182нападающий
6ПанинИванПетрович1119.01.2001183центровой
7СолодиловНикита Леонидович1112.07.2001175защитник
8БережнерДаниилДмитриевич807.07.2004166защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Истомин Анатолий Михайлович 25.12.1954 Тренер +7(915)8759172 diutz2018@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Филиал Муниципального Бюджетного Образовательного Учреждения Сосновской СОШ №2,в Селе Подлесное
Адрес (индекс, район, улица) 393861,Сосновский Район, Улица Советская, Дом 27-а
Населенный пункт село Подлесное
Адрес электронной почты
podlesnoe@bk.ru
Руководитель учреждения Полосина Мария Петровна
Телефон +7(475)3251143
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)