ЗАЯВКА № 2516
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "БОСШ" Название школьного клуба АНТЕЙ
Федеральный округ: СФО Район: Быстроистокский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Быстрый Исток
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1СоломинДмитрийВладимирович1101.08.2000174разыгрывающий
2УфимцевПавелАндреевич1110.11.2000189центровой
3РепникоаВладиславАндреевич1114.11.2000175нападающий
4ПрокофьевАлександрАлександрович1126.11.1999179защитник
5ШапоревВладиславАндреевич802.12.2002175разыгрывающий
6КосмачевЕвгенийАлександович1005.02.2001185центровой
7МанукянАртемАраратович914.09.2002180нападающий
8БасаргинИльяВЫасильевич913.03.2002168разыгрывающий
9ЛихачевКириллСергеевич926.06.2002163разыгрывающий
10НестеровАлександрСергеевич1119.07.2000170разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Максимчик Николай Алексеевич 28.01.1964 Тренер +7(923)7229789 maksimshik64@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Быстроитсокская Общеобразовательная Средняя (полная) Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 659560 Алтайский Край Быстроистокский Район Село Быстрый Исток, Ул.Советская, 55
Населенный пункт село Быстрый Исток
Адрес электронной почты
b.istok@mail.ru
Руководитель учреждения Уфимцев Андрей Николаевич
Телефон +7(385)7122159
Факс
+7(385)7122266
Интернет сайт
bistsosh.ucoz.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)