ЗАЯВКА № 2625
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ"НСОШ" Название школьного клуба Спортивный Клуб "Юность"
Федеральный округ: СФО Район: Благовещенский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: посёлок Новокулундинка
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Юдин НикитаНиколаевич1106.08.2000174нападающий
2Сулоев АлександрСергеевич1108.05.2000173центровой
3ТевсДаниилАльбертович1006.05.2001173защитник
4ВарнаковМихаилЕвгеньевич1026.01.2001171нападающий
5БуханцевАртемЕвгеньевич1024.12.2001174нападающий
6ЧервяковСергейСергеевич910.04.2002171защитник
7МосинАртемИгоревич802.09.2003172нападающий
8Максимов НиколайДмитриевич808.01.2003172защитник
9КотенкоСергейАлексеевич825.07.2003173защитник
10РудиЕгорАлександрович801.08.2003169защитник
11НикитинВладиславМаксимович710.05.2004168разыгрывающий
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Хадарин Евгений Александрович 10.07.1978 Тренер +7(929)3756338 ehadarin@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Новокулундинская Средняя Общеобразовательная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 658674 Благовещенский Район Ул Победы 77
Населенный пункт посёлок Новокулундинка
Адрес электронной почты
novokulundinskaia.socsh@yandex.ru
Руководитель учреждения Сушков Алексей Иванович
Телефон +7(923)7788341
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)