ЗАЯВКА № 358
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МКОУ АОСПШ Название школьного клуба Лесорубы
Федеральный округ: СФО Район: Быстроистокский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Акутиха
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1БарышниковМаксимСергеевич828.11.2003164разыгрывающий
2ВасильевДмитрийАндреевич606.06.2005179разыгрывающий
3ВасильевЕгорАндреевич1114.07.2000188нападающий
4КазанинКириллГеннадьевич1101.03.2000188нападающий
5КрючкинАлександрДмитриевич1110.07.2000161центровой
6ОвчинниковАртёмЕвгеньевич906.01.2002170защитник
7ПрибытковНиколайГеннадьевич823.07.2002180защитник
8РечкуновДаниилЛеонидович909.10.2002175центровой
9ШураковДанилАндреевич903.09.2002182защитник
10ГальцовАндрейСергеевич820.02.2003157разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Попов Николай Михайлович 26.01.1973 Тренер +7(961)9873946 aosshb@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Казённое Общеобразовательное Учреждение Акутихинская Общеобразовательная Средняя (полная) Школа
Адрес (индекс, район, улица) 659564 Быстроистокский Коммунистическая 39
Населенный пункт село Акутиха
Адрес электронной почты
aosshb@yandex.ru
Руководитель учреждения Елясов Николай Иванович
Телефон +7(385)7126439
Факс
+7(385)7126439
Интернет сайт
http://oo1317.edu22.info
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)