ЗАЯВКА № 368
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МКОУ Переясловская Оош Название школьного клуба Атлант
Федеральный округ: СФО Район: Топчихинский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Переясловка
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Пономаренко Максим Сергеевич905.01.2003178нападающий
2ЕршовДанилАндреевич924.03.2002175центровой
3ТорлоповИльяНиколаевич919.08.2002165разыгрывающий
4КондратовМаксимВладимирович906.11.2002174разыгрывающий
5НырковНикитаАлексеевич910.04.2002168защитник
6ШмаковДмитрийВитальевич811.11.2003176центровой
7ХорошевДмитрийРоманович810.09.2003163нападающий
8ВороновСергейМихайлович817.08.2003161защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Псарёв Дмитрий Иванович 26.12.1977 Тренер +7(929)3307105 pere-tpc@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Казенное Общеобразовательное Учереждение Переясловская Основная Общеобразовательная Школа Топчихинского Района Алтайского Края
Адрес (индекс, район, улица) 659091 Топчихинский Район, С.Переясловка, Ул.Школьная2
Населенный пункт село Переясловка
Адрес электронной почты
pere-tpc@yandex.ru
Руководитель учреждения Радченко Ольга Ивановна
Телефон +7(923)7999594
Факс
Интернет сайт
oo40.edu22.
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)