ЗАЯВКА № 370
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "СОШ №68" Название школьного клуба Школа 68
Федеральный округ: СФО Район: Железнодорожный район города Барнаула
Регион: Алтайский край Населенный пункт: город Барнаул
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Чердынцев АртемДенисович1001.05.2001179центровой
2КузнецовНикитаВикторович1005.12.2000184защитник
3СемечковАлексейСергеевич1023.08.2001176защитник
4ВорониннНикитаАндреевич1012.10.2001174нападающий
5ПаршинАртемДмитриевич1005.12.2000170нападающий
6ДегтяревВладиславВасильевич1014.03.2001171нападающий
7Кувшинов СтаниславВладиславович1024.12.2001180нападающий
8ПронинСергейСергеевич1020.01.2002170защитник
9ШелеповКириллАлександрович1018.07.2001174разыгрывающий
10ЮношевИльяСтаниславович1010.07.2001169нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Кочаринский Олег Валентинович 23.02.1970 Тренер +7(913)2174048 glavbuh6864@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная Школа №68"
Адрес (индекс, район, улица) 656050, Г. Барнаул, Ул. Антона Петрова, 130
Населенный пункт город Барнаул
Адрес электронной почты
glavbuh6864@mail.ru
Руководитель учреждения Дёмин Александр Михайлович
Телефон +7(385)2566717
Факс
+7(385)2566716
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)