ЗАЯВКА № 3726
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "Малобащелакская СОШ" Название школьного клуба Юниор
Федеральный округ: СФО Район: Чарышский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Малый Бащелак
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Анисимов НикитаАнатольевич 901.01.2003165центровой
2Голобов АртемАлександрович912.02.2003170защитник
3Лихачев ДанилСергеевич915.01.2003171нападающий
4ДороховАнтонМихайлович814.03.2003175разыгрывающий
5КарамышевНикитаСереевич825.07.2004165нападающий
6Глотов Руслан Георгиевич826.04.2003174защитник
7РуденкоПавелВикторович820.03.2004170защитник
8РагулинКириллАлександрович925.03.2003164центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Попов Николай Викторович 26.02.1983 Тренер +7(961)9886060 mbscool@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетоне Общеобразовательное Учреждение "Малобащелакская Средняя Общеобразовательная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 658187 Чарышский Район Улица Центральная 29
Населенный пункт село Малый Бащелак
Адрес электронной почты
mbscool@yandex.ru
Руководитель учреждения Кравченко Елена Владимировна
Телефон +7(385)7426378
Факс
Интернет сайт
http://mbscool.edu22.info/index.php/component/users/?view=login
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)