ЗАЯВКА № 3806
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "Илетская Основная Общеобразовательная Школа" Название школьного клуба МБОУ "Илетская Основная Общеобразовательная Школа"
Федеральный округ: Район: Параньгинский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: село Илеть
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1СтепановНиколайРудольфович915.09.2002168
2СибагатуллинРиадИльнурович830.09.2002165
3ПчеликовМатвейВалерьевич821.02.2003168
4ЛипатниковРоманАлексеевич816.06.2003168
5НикитинМаксимАнатольевич830.04.2003163
6ДомрачевДмитрийНиколаевич809.09.2003163
7ФёдоровАлександрРусланович714.05.2004162
8СидоровМаксимВячеславович705.07.2004167
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Веткин Эдуард Оразаевич 20.06.1975 Тренер +7(960)0944353 ilet84@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение"Илетская Основная Общеобразовательная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 425586, Республика Марий Эл, Параньгинский Район, Село Илеть, Улица Заречная, Дом 13
Населенный пункт село Илеть
Адрес электронной почты
ilet84@mail.ru
Руководитель учреждения Веткина Марина Вячеславовна
Телефон +7(836)3945143
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)