ЗАЯВКА № 387
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "Гимназия № 27" Имени Героя Советского Союза В .Е. Смирнова Название школьного клуба "Спартак"
Федеральный округ: СФО Район: Центральный район города Барнаула
Регион: Алтайский край Населенный пункт: город Барнаул
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Скляров ДанилАлексеевич1005.12.2000170нападающий
2ПоздняковГеоргийАлексеевич1024.07.2001184защитник
3АнаньевИванДмитриевич1022.09.2001184защитник
4КрасниковВладиславЮрьевич1018.11.2000191центровой
5ДёминВладислав Сергеевич1030.09.2001176разыгрывающий
6МироновЕгорАндреевич1029.06.2001178нападающий
7ШкуркинДанил Александрович1009.12.2000180центровой
8ДмитровВикторДанилович1028.10.2001172разыгрывающий
9РальниковСемёнСергеевич1011.11.2001176защитник
10ПоповАртёмАлексеевич901.02.2002182нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Шель Евгений Викторович 13.02.1971 Тренер +7(960)9422215 inga-igor@mail.ru
2 Тельминов Виталий Игоревич 04.04.1993 Помощник тренера +7(913)2403880 0106897321@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Гимназия № 27" Имени Героя Советского Союза В. Е. Смирнова
Адрес (индекс, район, улица) 656049 Проспект Красноармейский 62
Населенный пункт город Барнаул
Адрес электронной почты
Gimnazia-27@yandex.ru
Руководитель учреждения Пирожков Василий Петрович
Телефон +7(385)2631407
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)