ЗАЯВКА № 393
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "Пролетарская СОШ" Название школьного клуба Олимп
Федеральный округ: СФО Район: Алтайский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: посёлок Гордеевский
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Доценко СергейАлександрович1103.10.2000170центровой
2ТрачМаксимПавлович1122.12.1999175защитник
3Штукарь МихаилВасильевич1013.07.2001180защитник
4РашевКириллАндреевич1007.04.2001177нападающий
5ЛапинДмитрийСергеевич1011.02.2001175нападающий
6ВиноградовМаксим Владимирович913.05.2002178защитник
7ПрокудинДанила Игоревич913.12.2001170разыгрывающий
8ЮдинАртем Юрьевич928.11.2001170разыгрывающий
9КротовРусланНиколаевич912.01.2002168разыгрывающий
10Комиссаров КириллНиколаевич919.09.2002170нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Горностаев Валерий Иванович 20.09.1954 Тренер +7(385)3431316 prolets@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Пролетарская средняя общеобразовательная школа"
Адрес (индекс, район, улица) 659830, Троицкий Район П. Гордеевский Ул. Центральная 14
Населенный пункт посёлок Гордеевский
Адрес электронной почты
prolets@mail.ru
Руководитель учреждения Тайлакова Светлана Ивановна
Телефон +7(385)3431316
Факс
Интернет сайт
http://prolettro.ucoz.ru/
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)