ЗАЯВКА № 3935
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды Лебединская СОШ Название школьного клуба "Лидер"
Федеральный округ: СФО Район: Табунский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Лебедино
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Орт ВадимАлексанлрович1119.01.2000176нападающий
2ПотаповКирилл Алексеевич923.02.2002174защитник
3ВитькоДанилВитальевич928.05.2002176разыгрывающий
4ШвалюкДанилАндреевич918.06.2002182центровой
5Капис МаксимВладимирович925.02.2003168защитник
6ЛысенкоТимофейАлександрович818.06.2003166защитник
7ТюринАндрейВикторович702.08.2004158защитник
8Артемьев СергейСергеевич811.09.2003162нападающий
9ТолстыхПавелИванович731.10.2004160нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Орт Александр Петрович 11.05.1976 Тренер +7(983)1731916 lebedino70@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Лебединская Средняя Общеобразовательная Школа,филиал МБОУ"Серебропольская СОШ"Табунского Района Алтайского Края
Адрес (индекс, район, улица) 658854 Табунский Район Улица Ленина 8
Населенный пункт село Лебедино
Адрес электронной почты
lebedino70@mail.ru
Руководитель учреждения Бобровских Марина Николаевна
Телефон +7(385)6726316
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)