ЗАЯВКА № 3959
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "Маралихинская СОШ" Название школьного клуба Олимп
Федеральный округ: СФО Район: Чарышский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Маралиха
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Шумаков Никита Романвич1007.12.2001180защитник
2ШумаковДанилРоманович1007.12.2001180нападающий
3ЧарышевВладимирБорисович1016.07.2001178нападающий
4ИвановИванАндреевич1006.04.2001176разыгрывающий
5СтратулатОлегВладимирович1028.09.2001182центровой
6ЕкимовФилиппФилиппович1125.03.2001179защитник
7ПичугинНиколайАлексеевич1125.01.2001183центровой
8Загарин ВикторАндреевич1107.10.2000185защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Харин Юрий Николаевич 20.01.1962 Тренер +7(960)9423416 mar-shc@yandex.ru
2 Белоусов Владимир Александрович 02.01.1982 Помощник тренера +7(962)8041175 belo-82@yandex.ru
3 Харина Людмила Александровна 26.07.1958 Сопровождающий +7(962)8027219 lyd-har@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения МБОУ "Маралихинская Средняя Общеобразовательная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 658178 Чарышский Район, Центральная, Д.51
Населенный пункт село Маралиха
Адрес электронной почты
mar-shc@yandex.ru
Руководитель учреждения Домникова Светлана Николаевна
Телефон +7(385)7423419
Факс
Интернет сайт
http://mar-sch.edu22.info
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)