ЗАЯВКА № 396
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ Половинская СОШ Название школьного клуба Игровик
Федеральный округ: СФО Район: Советский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Половинка
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ВахрушевНиколайВасильевич902.10.2001173нападающий
2ИльичНиколайСергеевич902.06.2001167нападающий
3ВишняковИльяАлексеевич912.03.2003174защитник
4СавельевСергейАлексеевич813.02.2003170центровой
5КарякинМаксимОлегович803.05.2003168разыгрывающий
6АнтоновЯнНиколаевич811.12.2003165защитник
7АнтоновФанНиколаевич723.01.2003166защитник
8АгафоновАлексейЕвгеньевич728.01.2005165защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Свяженцев Алексей Анатольевич 08.09.1978 Тренер +7(960)9493549 polovinka_obr@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Половинская Средняя Общеобразовательная Школа
Адрес (индекс, район, улица) Алтайский Край Советский Район С.Половинка
Населенный пункт село Половинка
Адрес электронной почты
polovinka_obr@mail.ru
Руководитель учреждения Шумилкин Сергей Борисович
Телефон +7(385)9829316
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)