ЗАЯВКА № 3974
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МКОУ "ВСШ№1" Название школьного клуба "Олимп"
Федеральный округ: СФО Район: Волчихинский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Волчиха
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ШампоровЯнКонстантинович904.06.2002188нападающий
2Рыболовлев РусланАлександрович1105.10.2000178разыгрывающий
3ЗаикинИльяВладимирович1021.02.2002195центровой
4ЛукинМаксимКонстантинович1128.06.2001193защитник
5ПичугинДанилИванович1123.12.2000188защитник
6РоманенкоАндрейВалентинович1108.06.2000189центровой
7Прокопьев ВадимАлексеевич1128.07.2000186защитник
8ФункДавыдАлексеевич910.07.2001188нападающий
9КукотенкоНикитаДмитриевич1115.11.2001175разыгрывающий
10РягузовСтаниславЕвгеньевич1113.05.2000180защитник
11ШвалёвДмитрийЕвгеньевич1107.11.2000175нападающий
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Кузьменко Александр Викторович 12.03.1977 Тренер +7(905)9809809 prokopev.vadimka@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения МКОУ "Волчихинская Средняя Школа №1"
Адрес (индекс, район, улица) 65893, Волчихинский Район, Ул.Ленина 63
Населенный пункт село Волчиха
Адрес электронной почты
vshkola@mail.ru
Руководитель учреждения Фисенко Владимир Николаевич
Телефон +7(385)6522114
Факс
+7(738)856522114
Интернет сайт
vshkola1.my1.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)