ЗАЯВКА № 3985
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "Шумановская СОШ" Название школьного клуба "Возрождение"
Федеральный округ: СФО Район: Немецкий Национальный район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Шумановка
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Дель ДенисВалерьевич1125.05.2000175разыгрывающий
2ЕреминАнтонВитальевич1111.11.2000184защитник
3МигинАнатолийСергеевич1109.02.2001184центровой
4ШинкарюкДанилАлексеевич1108.05.2000180защитник
5ЯкимовКонстантинВячеславович1127.11.2000183нападающий
6ГончаровГеоргийВикторович909.04.2002176защитник
7КраморовИльяСергеевич921.01.2003176нападающий
8СердюкРоманВалерьевич918.04.2002174нападающий
9ТастимировДанилВладимирович914.12.2002170защитник
10ДильКириллЕвгеньевич809.09.2003180защитник
11ЛетчерВиталийНиколаевич830.08.2003163разыгрывающий
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Лоза Сергей Анатольевич 01.02.1966 Тренер +7(963)5217729 iwanowa.g@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Шумановская Средняя Общеобразовательная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 658875, ННР, Ул.Титова, 31
Населенный пункт село Шумановка
Адрес электронной почты
iwanowa.g@mail.ru
Руководитель учреждения Штейнбек Марина Алексеевна
Телефон +7(385)3928616
Факс
Интернет сайт
http://schum.ucoz.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)