ЗАЯВКА № 41
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "СОШ№4" Название школьного клуба "Чемпион"
Федеральный округ: СФО Район: Локтевский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: город Горняк
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1Глебов АлександрГлебович1120.06.2000190нападающий
2Бочаров АлександрВалерьевич1102.10.2000180центровой
3Жихарев Егор Николаевич 1107.02.2000187защитник
4Тонкошкуров АлександрАлександрович 1103.03.2000185защитник
5Гришин МаксимАлександрович1007.01.2001183защитник
6ЗубковИванИгоревич1001.11.2001185центровой
7ПундаКонстантинСергеевич1024.01.2001184разыгрывающий
8ВасиленкоВадимПавлович906.10.2002180разыгрывающий
9Елисеев Данил Дмитриевич923.09.2002182центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Медведева Наталья Михайловна 13.03.1971 Тренер +7(960)9669389 natalia-20101971@list.ru
2 Переверзева Галина Алексеевна 14.04.1969 Помощник тренера +7(960)9669389
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная Школа№4"
Адрес (индекс, район, улица) 658420 ЛОКТЕВСКИЙ РАЙОН УЛ.МИРОНОВА,122
Населенный пункт город Горняк
Адрес электронной почты
natalia-20101971@list.ru
Руководитель учреждения Директор МБОУ"СОШ№4" Маслова Лариса Николаевна
Телефон +7(960)9385787
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)