ЗАЯВКА № 4833
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "Первомайская ООШ" Название школьного клуба Первомайская ООШ
Федеральный округ: СФО Район: Первомайский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Первомайское
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ФедоровАнатолийАлексеевич912.03.2002170разыгрывающий
2МальцевВиталийЕвгеньевич911.08.2001180защитник
3БерезовскийРусланАлександрович912.04.2002162центровой
4БархатовТимурРусланович911.12.2002177нападающий
5АкуловВадимЕвгеньевич820.12.2003178центровой
6КазачекРоманАлексеевич713.08.2004155нападающий
7СавинИльяАлексеевич720.10.2004160нападающий
8ПотешкинМаксимАндреевич613.01.2005167защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Носова Маргарита Федоровна 06.09.1989 Тренер +7(929)3477962 Marrgoo20@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Первомайская основная общеобразовательная школа" Первомайского района
Адрес (индекс, район, улица) 658051 Алтайский край Первомайский район с. Первомайское , ул. Ленина, 9а.
Населенный пункт село Первомайское
Адрес электронной почты
perwosch@yandex.ru
Руководитель учреждения Кошенов Юрий Александрович
Телефон +7(385)3277539
Факс
Интернет сайт
http://perwoosckola.ucoz.ru/
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)