ЗАЯВКА № 4965
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "Селекционная СОШ" Название школьного клуба "Зенит"
Федеральный округ: СФО Район: Город Славгород
Регион: Алтайский край Населенный пункт: село Селекционное
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ЗайцевВасилийСергеевич928.12.2000184центровой
2КасьяненкоАртемВладимирович929.09.2002180защитник
3КузнецовКириллНиколаевич923.06.2002160защитник
4ЗыбинДмитрийСергеевич1126.04.2001181нападающий
5ПрищепенкоДенисВикторович927.06.2002180центровой
6ШилоНиколайОлегович710.01.2004168защитник
7УсмановАлександрСергеевич719.01.2004170нападающий
8РешетнякАлександрИванович706.04.2004167защитник
9КорчагинНикитаАлександрович1009.12.2000174центровой
10КулькоСтепанАлексеевич829.08.2003170защитник
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Перекрестов Сергей Григорьевич 21.05.1957 Тренер +7(961)9779060 selek-school@yandex.ru
2 Журабаева Наталья Сергеевна 06.05.1986 +7(923)7251774 shurabaewa@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Селекционная средняя общеобразовательная школа"
Адрес (индекс, район, улица) 658848, Алтайский Край, Г. Славгород, С. Селекционное, Ул. 50 Лет СС СР, Д. 5а
Населенный пункт село Селекционное
Адрес электронной почты
selek-school@yandex.ru
Руководитель учреждения Лисица З.В.
Телефон +7(385)6871292
Факс
Интернет сайт
http://oo134.edu22.info
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)