ЗАЯВКА № 5016
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МОУ "Оршинская Основная Школа" Название школьного клуба Патриот
Федеральный округ: Район: Советский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: село Орша
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1БулыгинАртёмАлександрович926.02.2003162
2НагаевПётрЮрьевич808.07.2003164
3МочаловАртёмНиколаевич717.05.2005145
4ХалтуринДмитрийАлександрович701.03.2005147
5РепинИванСергеевич504.03.2005142
6ХалтуринНикитаИванович511.01.2005143
7Мочалов ЮрийНиколаевич509.06.2005145
8РепинАндрей Сергеевич509.06.2005143
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Бусыгин Владимир Николаевич 20.04.1958 Тренер +7(889)2787630 tata-busygi@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения МОУ "Оршинская Основная Общеобразовательная Школа Имени Академика Ожиганова Л.И."
Адрес (индекс, район, улица) 425405 Советский Район, С.Орша, Ул.Советская, Д.27
Населенный пункт село Орша
Адрес электронной почты
tata-busygi@yandex.ru
Руководитель учреждения Халтурин Сергей Михайлович
Телефон +7(836)3893447
Факс
Интернет сайт
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)