ЗАЯВКА № 6304
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МАОУ "Лицей №29" Название школьного клуба "Надежда"
Федеральный округ: ЦФО Район: Октябрьский район города Тамбова
Регион: Тамбовская область Населенный пункт: город Тамбов
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1БыковДенисКонстантинович1104.08.2000173разыгрывающий
2КулаевАртемРоманович1127.08.2000184центровой
3МиляевЕгорВикторович1105.05.2000182центровой
4БаришполИгорьЛеонидович1111.08.2000183защитник
5ГриделевАрсенийАлексеевич712.11.2003154разыгрывающий
6БеляевФилиппОлегович811.01.2003185нападающий
7РобинТимофейМаксимович805.05.2003179защитник
8СивохинАнтонОлегович725.06.2004165защитник
9ЮнчикТимофейСергеевич906.02.2003163защитник
10УткинНиколайСтаниславович1005.01.2001180нападающий
11АмбросиенкоАлексейОлегович1105.03.2000180защитник
12БрудановАлександрАлександрович1103.08.2000178защитник
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Бородин Игорь Викторович 24.01.1963 Тренер +7(953)7269585 lyceum29@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Автономное Общеобразовательное Учреждение "Лицей №29"
Адрес (индекс, район, улица) 392000, Ул. Степана Разина, 7
Населенный пункт город Тамбов
Адрес электронной почты
lyceum29@mail.ru
Руководитель учреждения Мексичев Александр Иванович
Телефон +7(475)2726528
Факс
Интернет сайт
http://lyceum29.moy.su/
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)