ЗАЯВКА № 700
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МОУ "Вятская Сош" Название школьного клуба "Вятич"
Федеральный округ: ПФО Район: Советский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: село Вятское
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ПироговМихаилСергеевич1103.08.2000168разыгрывающий
2ПетуховИванАлександрович1128.11.2000170защитник
3ТрифоновДмитрийСергеевич1110.11.2000165разыгрывающий
4ЕгоровЕгорРусланович1001.03.2001165нападающий
5ВасильевКириллАлексеевич909.04.2002165защитник
6ВасильевДмитрийВалентинович901.04.2002162центровой
7ИвановАндрейАлексеевич918.09.2002163центровой
8КобыльскихНиколайАлексеевич912.10.2002165разыгрывающий
9ГлушковДмитрийМихайлович914.08.2002160центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Васильев Андрей Аркадьевич 04.11.1982 Тренер +7(927)8785382 taison041182@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Общеобразовательное Учреждение Вятская Средняя Общеобразовательная Школа
Адрес (индекс, район, улица) 425407, РМЭ Советский Район, Село Вятское, Улица Дружбы 7
Населенный пункт село Вятское
Адрес электронной почты
schoolvso@mail.ru
Руководитель учреждения Мусина Алевтина Юрьевна
Телефон +7(836)3899412
Факс
+7(836)3899412
Интернет сайт
schoolvso@mail.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)