ЗАЯВКА № 700
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МОУ "Вятская Сош" Название школьного клуба "Вятич"
Федеральный округ: Район: Советский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: село Вятское
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ПироговМихаилСергеевич1103.08.2000168
2ПетуховИванАлександрович1128.11.2000170
3ТрифоновДмитрийСергеевич1110.11.2000165
4ЕгоровЕгорРусланович1001.03.2001165
5ВасильевКириллАлексеевич909.04.2002165
6ВасильевДмитрийВалентинович901.04.2002162
7ИвановАндрейАлексеевич918.09.2002163
8КобыльскихНиколайАлексеевич912.10.2002165
9ГлушковДмитрийМихайлович914.08.2002160
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Васильев Андрей Аркадьевич 04.11.1982 Тренер +7(927)8785382 taison041182@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Общеобразовательное Учреждение Вятская Средняя Общеобразовательная Школа
Адрес (индекс, район, улица) 425407, РМЭ Советский Район, Село Вятское, Улица Дружбы 7
Населенный пункт село Вятское
Адрес электронной почты
schoolvso@mail.ru
Руководитель учреждения Мусина Алевтина Юрьевна
Телефон +7(836)3899412
Факс
+7(836)3899412
Интернет сайт
schoolvso@mail.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)