ЗАЯВКА № 7083
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды "Сибирская СОШ" Название школьного клуба "Витязь"
Федеральный округ: СФО Район: Первомайский район
Регион: Алтайский край Населенный пункт: посёлок Сибирский
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1КузнецовАндрей Викторович827.07.2003167центровой
2ЛеоновИлья Сергеевич1024.08.2001179защитник
3Кондратьев СергейАлександрович809.07.2003171центровой
4АнтроповВячеславАлександрович1002.01.2002170нападающий
5ХариборкоМаксимСергеевич721.12.2002168нападающий
6МаксимчукКириллАлександрович829.03.2003169защитник
7Королев Дмитрий Андреевич820.08.2003169центровой
8Кононенко ДаниилСергеевич1103.07.2000173защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Садилин Дмитрий Олегович 01.11.1990 Тренер +7(913)0924214 sadilin90@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения МБОУ "Сибирская СОШ"
Адрес (индекс, район, улица) 658075, Алтайский Край, Первомайский Р-н, Сибирский П, Молодежная, 6
Населенный пункт посёлок Сибирский
Адрес электронной почты
stol_83@mail.ru
Руководитель учреждения Гладкова Галина Викторовна
Телефон +7(738)53252726
Факс
+7(738)53222546
Интернет сайт
www.schoolsibir.ucoz.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)