ЗАЯВКА № 7652
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды Пахотно-Угловский Филиал МБОУ Бондарской СОШ Название школьного клуба Виктория
Федеральный округ: ЦФО Район: Бондарский район
Регион: Тамбовская область Населенный пункт: село Пахотный Угол
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ФефеловДаниилАлександрович1104.09.2000179центровой
2ДружининАндрейСергеевич927.04.2002175нападающий
3БаскаковНикитаВалерьевич1016.03.2001180центровой
4АтясовАндрейВасильевич904.01.2003168защитник
5ЕлютинСергейВикторович920.09.2002170разыгрывающий
6ШонинВадимАлександрович909.05.2003166защитник
7ЖитникАнтонИванович825.04.2003165защитник
8МилосердовАнтонВладимирович818.10.2003164разыгрывающий
9БяховНикитаСергеевич702.09.2004163нападающий
10ФедосеевДмитрийАлексеевич608.06.2005165нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Болдырев Анатолий Николаевич 09.03.1954 Тренер +7(953)7238533 p.ugol@rambler.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Пахотно-Угловский Филиал Муниципального Бюджетного Общеобразовательного Учреждения Бондарской Средней Общеобразовательной Школы
Адрес (индекс, район, улица) 393233, Бондарский Район, Село Пахотный Угол, Ул. Октябрьская, Д.2
Населенный пункт село Пахотный Угол
Адрес электронной почты
p.ugol@rambler.ru
Руководитель учреждения Клейменова Нина Григорьевна
Телефон +7(475)3445335
Факс
Интернет сайт
www.p-ugol-school.68edu.ru
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)