ЗАЯВКА № 7720
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской
команды МБОУ "Шойшудумарская Основная Общеобразовательная Школа"
Название школьного клуба Секция Баскетбол
Федеральный округ:
Район: Куженерский район
Регион: Республика Марий Эл
Населенный пункт: деревня ШойШудумарь
Основной состав игроков:
№
п/п
Фамилия
Имя
Отчество
Класс
Дата рождения
Рост
Игровое
Виза врача
1 Иванов Влад Игорьевич 9 23.11.2001 169 2 Курочкин Василий Владимирович 9 18.01.2002 165 3 Светлаков Даниил Григорьевич 9 06.09.2002 172 4 Веткин Евгений Витальевич 8 05.03.2003 170 5 Николаев Константин Александрович 8 21.01.2003 170 6 Сергеев Павел Сергеевич 8 30.11.2001 164 7 Павлов Юрий Алексеевич 8 21.05.2002 167 8 Курочкин Вадим Владимирович 8 19.04.2003 160 9 Нефонтов Максим Сергеевич 7 02.03.2004 162 10 Сабанцев Никита Генадьевич 7 06.11.2003 169 11 12 13 14 15 16
(Фамилия, имя, отчество)
Всего допущено (кол-во человек)
(Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№
п/п
Фамилия Имя Отчество
Дата
Должность
Телефон
Адрес электронной
1
Иванова Маргарита Ивановна
28.11.1968
Тренер
+7(937)1175848
kuzener-shshschool@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение"шойшудумарская Основная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 425568, РМЭ, Куженерский Район,д.Шой-Шудумарь,ул.Победы,5
Населенный пункт деревня ШойШудумарь
Адрес электронной почты kuzener-shshschool@yandex.ru
Руководитель учреждения Нефонтов Сергей Сергеевич
Телефон +7(836)3796369
Факс +7(836)3796348
Интернет сайт http://edu.mari.ru/mouo-kugener/sh13/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем
представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество)
(дата)
(подпись, печать)
