ЗАЯВКА № 7720
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "Шойшудумарская Основная Общеобразовательная Школа" Название школьного клуба Секция Баскетбол
Федеральный округ: Район: Куженерский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: деревня ШойШудумарь
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ИвановВладИгорьевич923.11.2001169
2КурочкинВасилийВладимирович918.01.2002165
3СветлаковДаниилГригорьевич906.09.2002172
4ВеткинЕвгенийВитальевич805.03.2003170
5НиколаевКонстантинАлександрович821.01.2003170
6СергеевПавелСергеевич830.11.2001164
7ПавловЮрийАлексеевич821.05.2002167
8КурочкинВадимВладимирович819.04.2003160
9НефонтовМаксимСергеевич702.03.2004162
10СабанцевНикитаГенадьевич706.11.2003169
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Иванова Маргарита Ивановна 28.11.1968 Тренер +7(937)1175848 kuzener-shshschool@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение"шойшудумарская Основная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 425568, РМЭ, Куженерский Район,д.Шой-Шудумарь,ул.Победы,5
Населенный пункт деревня ШойШудумарь
Адрес электронной почты
kuzener-shshschool@yandex.ru
Руководитель учреждения Нефонтов Сергей Сергеевич
Телефон +7(836)3796369
Факс
+7(836)3796348
Интернет сайт
http://edu.mari.ru/mouo-kugener/sh13/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)