ЗАЯВКА № 7720
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МБОУ "Шойшудумарская Основная Общеобразовательная Школа" Название школьного клуба Секция Баскетбол
Федеральный округ: ПФО Район: Куженерский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: деревня ШойШудумарь
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ИвановВладИгорьевич923.11.2001169нападающий
2КурочкинВасилийВладимирович918.01.2002165защитник
3СветлаковДаниилГригорьевич906.09.2002172центровой
4ВеткинЕвгенийВитальевич805.03.2003170защитник
5НиколаевКонстантинАлександрович821.01.2003170центровой
6СергеевПавелСергеевич830.11.2001164нападающий
7ПавловЮрийАлексеевич821.05.2002167разыгрывающий
8КурочкинВадимВладимирович819.04.2003160защитник
9НефонтовМаксимСергеевич702.03.2004162нападающий
10СабанцевНикитаГенадьевич706.11.2003169защитник
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Иванова Маргарита Ивановна 28.11.1968 Тренер +7(937)1175848 kuzener-shshschool@yandex.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение"шойшудумарская Основная Школа"
Адрес (индекс, район, улица) 425568, РМЭ, Куженерский Район,д.Шой-Шудумарь,ул.Победы,5
Населенный пункт деревня ШойШудумарь
Адрес электронной почты
kuzener-shshschool@yandex.ru
Руководитель учреждения Нефонтов Сергей Сергеевич
Телефон +7(836)3796369
Факс
+7(836)3796348
Интернет сайт
http://edu.mari.ru/mouo-kugener/sh13/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)