ЗАЯВКА № 7875
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды Школа Название школьного клуба Полторашка
Федеральный округ: Район: Мари-Турекский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: посёлок Городского типа Мари Турек
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ИвановВладиславСергеевич1016.01.2001167
2Горошников АлександрНиколаевич1008.12.2000180
3ПоловниковНазарАлександрович1017.08.2001186
4МурзанаевАртёмНиколаевич1030.01.2001170
5МухаметзяновРамильКамилевич1024.04.2001183
6ЧерновМаркАндреевич918.04.2002166
7АнтоновИванНиколаевич928.04.2002170
8АсхадуллинИльзирИлдусович1119.09.2000176
9ХорошавинМаксимСергеевич924.10.2002182
10ХакимовРафильФаритович1104.03.2000190
11Даянов ФанисФаридович908.09.2002186
12КосаревАлексейВитальевич805.04.2003168
13ГилязовРамильРустамович820.10.2003181
14СергеевАртёмАлександрович1106.06.2000174
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Воронцов Николай Николаевич 30.12.1965 Тренер +7(937)1127463 vlad-ivanov01@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Мари-Турекская средняя общеобразовательная школа"
Адрес (индекс, район, улица) 425500, Мари-Турекский Район, Ул.Комсомольская, Д.36
Населенный пункт посёлок Городского типа Мари Турек
Адрес электронной почты
vlad-ivanov2001@bk.ru
Руководитель учреждения Гайнутдинова Миляуша Нургалиевна
Телефон +7(363)493103
Факс
+7(363)493103
Интернет сайт
http://edu.mari.ru/mouo-mariturek/sh8/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)