ЗАЯВКА № 7875
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды Школа Название школьного клуба Полторашка
Федеральный округ: ПФО Район: Мари-Турекский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: посёлок Городского типа Мари Турек
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1ИвановВладиславСергеевич1016.01.2001167разыгрывающий
2Горошников АлександрНиколаевич1008.12.2000180защитник
3ПоловниковНазарАлександрович1017.08.2001186нападающий
4МурзанаевАртёмНиколаевич1030.01.2001170защитник
5МухаметзяновРамильКамилевич1024.04.2001183нападающий
6ЧерновМаркАндреевич918.04.2002166разыгрывающий
7АнтоновИванНиколаевич928.04.2002170нападающий
8АсхадуллинИльзирИлдусович1119.09.2000176разыгрывающий
9ХорошавинМаксимСергеевич924.10.2002182нападающий
10ХакимовРафильФаритович1104.03.2000190центровой
11Даянов ФанисФаридович908.09.2002186центровой
12КосаревАлексейВитальевич805.04.2003168защитник
13ГилязовРамильРустамович820.10.2003181центровой
14СергеевАртёмАлександрович1106.06.2000174нападающий
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Воронцов Николай Николаевич 30.12.1965 Тренер +7(937)1127463 vlad-ivanov01@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Мари-Турекская средняя общеобразовательная школа"
Адрес (индекс, район, улица) 425500, Мари-Турекский Район, Ул.Комсомольская, Д.36
Населенный пункт посёлок Городского типа Мари Турек
Адрес электронной почты
vlad-ivanov2001@bk.ru
Руководитель учреждения Гайнутдинова Миляуша Нургалиевна
Телефон +7(363)493103
Факс
+7(363)493103
Интернет сайт
http://edu.mari.ru/mouo-mariturek/sh8/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)