ЗАЯВКА № 981
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МОБУ "СОШ П. Сурок" Название школьного клуба Волна
Федеральный округ: Район: Медведевский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: посёлок Сурок
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1МалковДмитрийПавлович1119.09.2000177
2Ратов ДанилДмитриевич1126.12.1999176
3ТрофимовКириллАлексеевич925.03.2003170
4ТарасовДаниилВладимирович909.03.2002177
5ШульженкоКириллВладимирович918.12.2001180
6ИвановИлья Павлович919.01.2002178
7Саватеев ДанилАлексеевич908.12.2001181
8ТерненкоЕвгенийЮрьевич917.01.2002175
9СмолинВладиславСергеевич1014.11.2001190
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Гулина Мария Витальевна 25.09.1976 Тренер +7(902)4392081 mariya.gulina@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения МОБУ "Средняя Общеобразовательная Школа П. Сурок"
Адрес (индекс, район, улица) 424901Республика Марий Эл, Медведевский Район, П. Сурок, Ул. Коммунистическая, 1
Населенный пункт посёлок Сурок
Адрес электронной почты
surokschool71@yandex.ru
Руководитель учреждения Фирсова Марина Алексеевна
Телефон +7(836)2538627
Факс
+7(836)2538627
Интернет сайт
http://edu.mari.ru/mouo-medvedevo/sh29/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)