ЗАЯВКА № 981
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиге «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2017-2018 гг.
от мужской команды МОБУ "СОШ П. Сурок" Название школьного клуба Волна
Федеральный округ: ПФО Район: Медведевский район
Регион: Республика Марий Эл Населенный пункт: посёлок Сурок
Основной состав игроков:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое
амплуа
Виза врача
1МалковДмитрийПавлович1119.09.2000177центровой
2Ратов ДанилДмитриевич1126.12.1999176разыгрывающий
3ТрофимовКириллАлексеевич925.03.2003170нападающий
4ТарасовДаниилВладимирович909.03.2002177защитник
5ШульженкоКириллВладимирович918.12.2001180нападающий
6ИвановИлья Павлович919.01.2002178защитник
7Саватеев ДанилАлексеевич908.12.2001181центровой
8ТерненкоЕвгенийЮрьевич917.01.2002175разыгрывающий
9СмолинВладиславСергеевич1014.11.2001190защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач
(Фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) (Подпись, печать)
Анкета сопровождающих лиц:
№ п/п Фамилия Имя Отчество Дата
рождения
Должность Телефон Адрес электронной
почты
1 Гулина Мария Витальевна 25.09.1976 Тренер +7(902)4392081 mariya.gulina@mail.ru
Реквизиты общеобразовательного учреждения:
Полное название учреждения МОБУ "Средняя Общеобразовательная Школа П. Сурок"
Адрес (индекс, район, улица) 424901Республика Марий Эл, Медведевский Район, П. Сурок, Ул. Коммунистическая, 1
Населенный пункт посёлок Сурок
Адрес электронной почты
surokschool71@yandex.ru
Руководитель учреждения Фирсова Марина Алексеевна
Телефон +7(836)2538627
Факс
+7(836)2538627
Интернет сайт
http://edu.mari.ru/mouo-medvedevo/sh29/default.aspx
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Директор
(Фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись, печать)